Arabic Report

Home / Arabic Report

الإبلاغ عن الأثار العكسية

1.بيانات المريض:

الاسم*

تاريخ الميلاد

العمر (بالسنين)*

الطول*

الوزن*

النوع*

الدولة*

المدينة*

رقم التليفون

2. بيانات الأثر الجانبى:

تاريخ بداية الحدث*

تاريخ انتهاء الحدث*

صف الحدث*

في حاله الاثار العكسية الخطيرة من فضلك ضع علامة امام ما قد يكون رافق الأثر الجانبي *
هل المريض توفى؟هل تسبب فى البقاء فى المستسفى أو اطالة مدة البقاء فى المستشفى؟هل تسبب فى اى نوع من العجز أو لاعاقة؟هل كان الاثر الجانبى مهدد للحياة؟هل ادى الى تشوهات جنينية؟

الاثار المترتبه علي الحدث*

ألادوية التي تم إعطائها لمعالجة الحدث*

3. بيانات الدواء المشتبه به:

اسم الدواء (متضمنا االسم العلمى ورقم التشغيلة)*

الجرعة اليومية*

طريقة الاستخدام*

سبب الاستخدام*

تاريخ الاستخدام*

من*

إلى*

هل الاثر الجانبى اختفى بعد توقف استخدام الدواء؟*
نعملا

هل عادالاثر الجانبى مرة اخرى عند عودة استخدام الدواء؟*
نعملا

اذكر الادوية الاخرى التى يستخدمها المريض وتواريخ استخدامها )غير شامل الادوية
المستخدمة لعلاج الاثر الجانبى(

اذكر اى تاريخ مرضى اخر )امراض مزمنة، اى نوع حساسية، وجود حمل مع ذكر اخر تاريخ
للدورة الشهرية،..........(المستخدمة لعلاج الاثر الجانبى(

4. بيانات المبلغ:

الاسم*

الوظيفة / التخصص*

رقم التليفون*

العنوان*

البريد االلكترونى*

ارفاق ملف