Skip to content
Home
About Us
Who We Are
Leadership
Our Partners
Portfolio
Pharmacovigilance
Join Our Team
Career Opportunities
Summer Internships
News
X
Contact Us
Home
About Us
Who We Are
Partner
Leadership
Portfolio
Join Our Team
Career Opportunities
Summer Internships
Pharmacovigilance
News
Contact us
X
pharmacovigilance Report
Side Effects Reporting AR
بيانات المريض
بيانات الاثار الجانبية
بيانات الأدوية المشتبه بها
التاريخ المرضي
الادوية الاخري والتاريخ المرضي لها
بيانات مقدم البلاغ
بيانات المريض
الأسم
تاريخ الميلاد
العمر (سنين)
النوع
- Select -
ذكر
انثي
المحافظة
- Select -
القاهرة
الجيزة
الاسكندرية
القليوبيه
البحيره
الدقهليه
الشرقية
الغربية
المنوفية
كفر الشيخ
دمياط
بورسعيد
الاسماعيليه
السويس
شمال سيناء
جنوب سيناء
بني سويف
الفيوم
المنيا
اسيوط
سوهاج
قنا
الاقصر
اسوان
البحر الاحمر
الوادي الجديد
مرسي مطروح
Previous
Next
الاثار الجانبية
وقت بدء الأعراض
وصف الاعراض
اختر كل ما ينطبق على الأعراض أو التفاعلات الجانبية.
وفاة المريض
استلزم دخول المريض إلى المستشفى أو أدى إلى إطالة مدة الإقامة بها.
أدى إلى عجز مستمر أو إعاقة كبيرة أو فقدان القدرة على أداء الأنشطة المعتادة.
مهدد للحياة.
تشوهات أو عيوب خِلقية.
Previous
Next
معلومات عن الأدوية المشتبه بها:
اسم الدواء أو الأدوية المشتبه بها (بما في ذلك الاسم ورقم التشغيلة)
اسم الدواء المشتبه به (الاسم العلمي ورقم التشغيلة)
0
طريقة تناول الدواء
سبب استخدام الدواء
Previous
Next
التاريخ المرضي
من (التاريخ)
الي (التاريخ)
مدة العلاج
هل اختفى أو خف الاثار الجانبيه بعد إيقاف الدواء؟
نعم
لا
هل ظهر الاثار الجانبية مرة أخرى بعد إعادة استخدام الدواء؟
نعم
لا
لا اعلم
Previous
Next
الأدوية المستخدمة الاخري والتاريخ المرضي
الأدوية المصاحبة وتواريخ إعطائها، باستثناء المستخدمة
التاريخ الطبي ذات صلة (مثل نتائج الفحوصات، الحساسية، الحمل وتاريخ آخر دورة شهرية، وغيرها)
Previous
Next
بيانات مقدم البلاغ
اسم مقدم البلاغ
التخصص
رقم الهاتف
العنوان
البريد الاليكتروني
Previous
Submit Form
